根本原因分析法RCA
講師:朱躍進 瀏覽次數:2582
課程(cheng)描述INTRODUCTION
根本原因分析法RCA課程培訓
日(ri)程安排(pai)SCHEDULE
課程大綱Syllabus
根本原因分析法RCA課程培訓
課程大綱:
第(di)一部分:RCA技(ji)術管(guan)理
一、RCA的簡介(jie)
——起源
——用途
——背(bei)景
——目的
——根本原因
——根本(ben)原因(yin)的判斷
——RCA核心價值
——RCA的步驟:5Y法
——RCA理論基礎:瑞士奶酪模型
——事故法(fa)則(海因里希法(fa)則)
——海(hai)因里希連鎖
——人禍猛(meng)于天禍
——預防(fang)終(zhong)于搶險
二、RCA在(zai)事故分析中(zhong)的(de)應用(yong)(事故處(chu)理流程)
1、處理流程
2、信(xin)息收集
3、訪談策劃
4、訪談過程
5、RCA相關概念
6、事件分(fen)析方法(fa)介紹
7、工作(zuo)分析方法(fa)介紹
8、變化分析步驟:事出必有變
9、單一故障變化(hua)分析(xi)法
10、變化分析(xi)工作單(dan)
11、變(bian)化分析實(shi)例(li)
12、屏(ping)障分析
13、屏障分(fen)析(xi)實例
14、故障樹法
15、RAC事故分析報告的編寫
三、RAC在工廠(chang)中的應(ying)用(yong)
1、何(he)為問題
2、問題(ti)的(de)分類
3、企業常見的(de)問題
4、企業(ye)常見問題錯誤解決方式
5、問題的系統思維方法
6、RCA的步驟
7、問(wen)題的應對方式
四、RCA全面性問(wen)題(ti)解決方法步驟
一、發(fa)掘——1、發(fa)掘 頭(tou)腦風暴、面談
2、方向 缺(que)點(dian)、優(you)點(dian)、希望、特性列舉
3、整理 KJ法、系統圖(tu)、魚(yu)骨圖(tu)
二、定義——4W(whatwhenwherewho)
三、原因分析——1、數據(ju)情報特性要因圖、檢查表、柏(bo)拉圖
2、語(yu)言(yan)情報(bao)特性要因圖(tu)、系統(tong)圖(tu)、KJ法、5y
四、對策擬定(ding)——1、頭腦風暴、系統圖、特性要因圖、對策表
2、處置對策(ce)、指標、治本對策(ce)
3、可控制層、范圍(wei)
五(wu)、決(jue)策分析——目的、限制、評估(gu)決(jue)策矩陣法、多數表決(jue)法
六、效果確(que)認——推移圖、柏(bo)拉圖
七、再發防止(zhi)與模式建立(li)——1、標(biao)準化 質量履(lv)歷、問題對策
2、模式化QC story、FTAPDPC系統圖、矩陣圖
第二部分:RCA(事件原因分析方法)(說明:這部分是課程主要內容,主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法,課程具體講授內容會根據行業特點以及企業的實際需求,有針對性的處理)
第一章 概(gai)述
第二章 根本原(yuan)因(yin)分析方法
2.1HPES-人員績效增(zeng)強(qiang)系統
2.2MORT-管理疏(shu)忽與風險樹
2.3ASSET-重大安全事件評價組(zu)
2.4來(lai)源于HPES的RCA方(fang)法
2.5SOL-通過組織上的學習保障(zhang)安(an)全
2.6TRIPOD
2.7STEP-事(shi)件時間序列圖(tu)
2.8補救型事(shi)件調(diao)查系統
2.9HF-兼容(rong)的(de)RCA方法
2.10 3CA-控制變化(hua)原因分析
2.11 HPEP-人(ren)員績(ji)效評價(jia)過(guo)程
2.12 PROSPER-運行安全績效(xiao)經驗審查(cha)過程有效(xiao)性的同行評(ping)估
第三章 基于PSA的事件和先兆分析法
3.1ATHEANA
3.2RASP
第四章 確定性安全(quan)分析
第五(wu)章 安全文化影(ying)響評估
根本原因分析法RCA課程培訓
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